NFZ WNE-106 Wniosek o wydanie formularza E-106, E-109, E-111

Formularz E 106 - "Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe" wydawany jest osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, które są:

• osobami ubezpieczonymi w Funduszu (z wyjątkiem osób ubezpieczonych dobrowolnie) a mieszkającymi w innym państwie członkowskim (np. osoby pobierające świadczenia przedemerytalne);
• pracownikami oddelegowanymi do pracy w innym państwie członkowskim, posiadającymi formularz E101PL wystawiony przez ZUS na okres dłuższy niż 12 m-cy;
• pracownikami wykonującymi pracę w innym państwie członkowskim przez okres dłuższy niż 12 m-cy i podlegającymi przez ten okres ustawodawstwu
• polskiemu, szczególnie pracownikami korpusu dyplomatycznego i konsularnego, funkcjonariuszami państwowymi oraz żołnierzami sił zbrojnych, w tym misji pokojowych;
• pracownikami przygranicznymi, tzn. osobami pracującymi w Polsce, gdzie są ubezpieczone, a mieszkającymi w innym graniczącym z Polską państwie członkowskim, do którego powracają codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu;
• pracownikami sezonowymi, tzn. osobami stale zamieszkującymi na terytorium jednego państwa członkowskiego, a w Polsce wykonującymi na rzecz polskiego pracodawcy pracę o charakterze sezonowym (pracę, której okres wykonywania nie przekracza 8 miesięcy i która zależna jest od następstw pór roku i powtarza się cyklicznie);
• członkami rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają w innym państwie członkowskim niż osoba bezrobotna.

W przypadku osób niepełnoletnich Wniosek wypełnia, wpisując dane osoby niepełnoletniej, i/lub podpisuje opiekun prawny; w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest członek rodziny osoby bezrobotnej, należy wpisać dane osobowe członka rodziny osoby bezrobotnej.

W odniesieniu do pracowników oddelegowanych do pracy w innym państwie członkowskim lub osób przenoszących czasowo prowadzenie działalności na własny rachunek do innego państwa członkowskiego na okres dłuższy niż 12 m-cy należy wpisać adres pobytu w państwie członkowskim.

Każda osoba podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce a zamieszkała w innym państwie członkowskim, z wyjątkiem osób posiadających prawo do innego dokumentu z serii E100 (osoby ubiegające się o przyznanie świadczeń emerytalnych lub rentowych formularz E120, emeryci i renciści – formularz E121), osób prowadzących działalność na własny rachunek w Polsce i pracowników przygranicznych oraz osób, w stosunku do których ustawodawstwem właściwym nie jest ustawodawstwo polskie; do grupy tej należą osoby pobierające świadczenie przedemerytalne.

Jeżeli data początkowa ważności formularza jest wcześniejsza niż data złożenia Wniosku, przy składaniu Wniosku należy przedłożyć dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ przez cały okres począwszy od dnia wskazanego przez Wnioskodawcę, jako data początkowa ważności formularza

Zgodnie z art. 240 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, do czasu wydania Ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.