Formularz: EKUZ-WT Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA

Pola

Pola typu String: dowolny ciąg znaków, znaki specjalne powinny być zapisane za pomocą encji HTML (np znaki < > to odpowiednio < oraz >
Pola typu Number: dozwolone znaki to cyfry 0-9 oraz separator dziesiętny (kropka)
Pola typu Boolean: wartości logiczne true/false
Pola daty: data zapisana w formacie timestamp w milisekundach lub w formacie rrrr-mm-dd, na przykład 1976-11-10.
Format znaków to UTF-8

Bazy kodów

Podstawowa struktura:

Wzór pliku:

<data type="com.efile.importer.ImportData">
  <Profiles type="Array">
    <item type="com.efile.data.DBProfile">
      <FormsList type="Array">
        <item type="com.efile.data.DBForm">
          <title>[nazwa formularza na liście moich formularzy]</title>
          <id>[opcjonalne: id wypełnionego formularza, jeśli będzie już taki wpisany w profilu to zostanie nadpisany, musi być unikalny w zakresie profilu, do którego jest importowany]</id>
          <forms type="Array">
            <item type="com.efile.data.FormFields">
              <typ>44771032</typ>
              <dataDod>[opcjonalne: data dodania jako timestamp w milisekundach]</dataDod>
              <dataMod>[opcjonalne: data modyfikacji jako timestamp w milisekundach]</dataMod>
              <p_epuap>[Klawisz (klik - eval na Wartosc)]</p_epuap>
              <p_drukuj>[Klawisz (klik - eval na Wartosc)]</p_drukuj>
              <p_mail>[Klawisz (klik - eval na Wartosc)]</p_mail>
              <p_lista>1:Dolnośląski / 2:Kujawsko-Pomorski / 3:Lubelski / 4:Lubuski / 5:Łódzki / 6:Małopolski / 7:Mazowiecki / 8:Opolski / 9:Podkarpacki / 10:Podlaski / 11:Pomorski / 12:Śląski / 13:Świętokrzyski / 14:Warmińsko-Mazurski / 15:Wielkopolski / 16:Zachodniopomorski</p_lista>
              <p1>[PESEL]</p1>
              <p2_1>[Rodzaj dokumentu. [1:dowód osobisty / 2:paszport]]</p2_1>
              <p2_2>[Numer dokumentu którego rozdaj wybrano w polu 'Rodzaj dokumentu'.]</p2_2>
              <p3>[dataUrodzenia]</p3>
              <p4_subfield_0>[imię]</p4_subfield_0>
              <p4_subfield_1>[drugie imię]</p4_subfield_1>
              <p5>[nazwisko]</p5>
              <p6>[Telefon]</p6>
              <p7>[Mail]</p7>
              <pII_1_>[Wartość wyboru w polu pII_1. Dostępne wartości: 1 3 2 ]</pII_1_>
              <pII_2> / 1:nie podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale spełniasz kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocyspołecznej, co potwierdza decyzja np. wójta, burmistrza / 2:nie masz 18 lat i nie podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale masz obywatelstwo polskie / 3:nie masz 18 lat, mieszkasz w Polsce i masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy / 4:jesteś w ciąży, w trakcie porodu lub połogu, masz obywatelstwo polskie i mieszkasz w Polsce / 5:jesteś w ciąży lub w trakcie porodu lub połogu, masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy i mieszkasz w Polsce / 6:przysługuje Ci 30 dni prawa do świadczeń po ustaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego / 7:przysługuje Ci odpowiednio 6 miesięcy lub 4 miesiące prawa do świadczeń jako absolwentowi szkoły ponadpodstawowej lub szkoły wyższej / 8:przyznano Ci zasiłek na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym po wygaśnięciu&#10;obowiązku ubezpieczenia / 9:złożyłeś wniosek o emeryturę lub rentę / 10:posiadasz prawo do świadczeń z innego tytułu, niż wymienione w pkt.19</pII_2>
              <pIII_1>[pole wielowierszowe]</pIII_1>
              <pIII_2>[UlicaKor]</pIII_2>
              <pIII_3>[NrDomuKor]</pIII_3>
              <pIII_4>[NrLokaluKor]</pIII_4>
              <pIII_5>[KodPocztowyKor]</pIII_5>
              <pIII_6>[MiejscowoscKor]</pIII_6>
              <pIII_7>[PocztaKor]</pIII_7>
              <pIII_8>[KrajKor]</pIII_8>
              <pV_1>[Data wypełnienia]</pV_1>
              <pVI_1>[data]</pVI_1>

            </item>
          </forms>
        </item>
        <item type="com.efile.data.DBForm">
          <forms type="Array">
            <item type="com.efile.data.FormFields">
              [... kolejny formularz ...]
            </item>
          </forms>
          <title>[nazwa formularza na liście moich formularzy]</title>
        </item>
    
      </FormsList>
    </item>
  </Profiles>
</data>

Przykład pliku:

<data type="com.efile.importer.ImportData">
  <Profiles type="Array">
    <item type="com.efile.data.DBProfile">
      <FormsList type="Array">
        <item type="com.efile.data.DBForm">
          <title>EKUZ-WT</title>
          <id>647394756</id>
          <forms type="Array">
            <item type="com.efile.data.FormFields">
              <typ>44771032</typ>
              <dataDod>1374565725382</dataDod>
              <dataMod>1374565725382</dataMod>
              <p_epuap></p_epuap>
              <p_drukuj></p_drukuj>
              <p_mail></p_mail>
              <p_lista>1</p_lista>
              <p1>23050608219</p1>
              <p2_1>1</p2_1>
              <p2_2>nr-test</p2_2>
              <p3>30-10-1985</p3>
              <p4_subfield_0>Jan</p4_subfield_0>
              <p4_subfield_1>Stefan</p4_subfield_1>
              <p5>Kowalski</p5>
              <p6>500600400</p6>
              <p7>test@test.pl</p7>
              <pII_1_>1</pII_1_>
              <pII_2></pII_2>
              <pIII_1>to jest pole wielowierszowe</pIII_1>
              <pIII_2>Półwiejska</pIII_2>
              <pIII_3>1</pIII_3>
              <pIII_4>1</pIII_4>
              <pIII_5>61-155</pIII_5>
              <pIII_6>Poznań</pIII_6>
              <pIII_7>Poznań</pIII_7>
              <pIII_8>PL</pIII_8>
              <pV_1>30-10-2014</pV_1>
              <pVI_1>30-10-1990</pVI_1>

            </item>
          </forms>
        </item>    
      </FormsList>
    </item>
  </Profiles>
</data>