NFZ WNE-123 Wniosek o wydanie formularza E-123

Formularz E 123  wydawany jest w sytuacji gdy osoba jest pracownikiem najemnym lub prowadzi działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i:

• przebywa czasowo na terytorium innego państwa członkowskiego, poza państwem właściwym do finansowania kosztów świadczeń zdrowotnych z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (art. 55.1.a.i rozporządzenia nr 1408/71 w zw. z art. 62 rozporządzenia nr 574/72);
• po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyska zgodę instytucji na powrót na terytorium państwa członkowskiego, w którym zamieszkuje albo na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania do innego państwa członkowskiego (art. 55.1.b.i rozporządzenia nr 1408/71 w zw. z art. 63 rozporządzenia nr 574/72);
• instytucja udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego, w celu uzyskania zabiegów leczniczych, właściwych w stanie jej zdrowia (art. 55.1.c.i rozporządzenia nr 1408/71 w zw. z art. 63 rozporządzenia nr 574/72);
• zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego niż państwo właściwe (art. 52.a rozporządzenia nr 1408/71 w zw. z art. 60 rozporządzenia nr 574/72);
• jest pracownikiem przygranicznym, tzn. osobą pracująca w Polsce, gdzie jest ubezpieczona, a mieszkającą w innym graniczącym z polską państwie członkowskim, do którego powraca codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu;
• jest pracownikiem sezonowym, tzn. osobą stale zamieszkującą na terytorium jednego państwa członkowskiego, a w Polsce wykonującą na rzecz polskiego pracodawcy pracę o charakterze sezonowym (pracę, której okres wykonywania nie przekracza 8 miesięcy i która zależna jest od następstw pór roku i powtarza się cyklicznie);

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.